适用范围

• 适用于脑积水（正常压力脑积水）的诊断与治疗
• 供中医脑病科、神经内科等相关临床医师使用

术语和定义

• 西医定义：脑脊液压力正常，以步态不稳、痴呆、尿失禁三联征为核心表现，伴随脑室扩大的综合征
• 中医归属：古籍无对应病名，参考“痴呆”“饮病”“头痛”“眩晕”范畴，依据2010年国家中医药管理局专家共识，统一以“脑积水”为中医病名

诊断

中医证候诊断

• 水瘀互结，壅塞脑窍证：三联征+头胀痛固定、面色暗、舌暗有瘀斑、脉沉涩或弦滑
• 脾虚水泛，脑窍不通证：三联征+倦怠乏力、头面色淡、食欲不振、肢体浮肿、舌淡胖有齿痕苔白滑、脉濡滑
• 脾肾阳虚，瘀阻脑窍证：三联征+头沉、反应迟钝、腰膝酸软、四肢不温、舌淡或暗苔薄白、脉细弱或细涩
• 肝肾亏虚，髓海失养证：三联征+形体消瘦、盗汗耳鸣、五心烦热、舌红少苔、脉沉细弱

西医诊断

• 特发性正常压力脑积水：参照《中国脑积水规范化治疗专家共识》等标准诊断
• 继发性正常压力脑积水：结合原发病，参照特发性诊断标准诊断

鉴别诊断

• 中医鉴别：需与痴呆、颤证、头痛鉴别，结合三联征及影像学检查区分
• 西医鉴别：需与皮质下动脉硬化性脑病、血管性痴呆、帕金森综合征、帕金森病、阿尔茨海默病、小脑性共济失调、梗阻性脑积水鉴别，结合病史、特征性表现、影像学及实验室检查区分

治疗

治疗原则

• 基本病机为阳虚阴盛、阴乘阳位、水瘀互结、脑窍不通
• 以调节阴阳、化瘀利水、通络开窍为基本治法，实证以祛邪为主，虚证以补为通

辨证论治

• 水瘀互结，壅塞脑窍证
  • 治法：化瘀利水，通络开窍
  • 推荐方药：通窍活血汤加减，常用药含赤芍、川芎、桃仁、茯苓、泽泻等
• 脾虚水泛，脑窍不通证
  • 治法：健脾利水，芳香开窍
  • 推荐方药：苓桂术甘汤合五苓散加减，常用药含茯苓、桂枝、白术、猪苓、菖蒲等
• 脾肾阳虚，瘀阻脑窍证
  • 治法：温补脾肾，化瘀开窍
  • 推荐方药：金匮肾气汤合真武汤加减，常用药含熟地黄、附子、肉桂、菟丝子、郁金等
• 肝肾亏虚，髓海失养证
  • 治法：补益肝肾，填髓开窍
  • 推荐方药：六味地黄汤合地黄饮子加减，常用药含山茱萸、枸杞、肉苁蓉、鹿角胶、冰片等

其他疗法

• 外治法
  • 外敷皂角膏：头部涂药后包扎固定，每周换药1次
  • 外敷活血通水膏：头涂药膏后包扎，每周换药1次
  • 头部外洗：药液浸毛巾热敷头部，每日2~3次，10天为1疗程
  • 浴足疗法：中药煎汤早晚温浴双足
• 针灸疗法：取百会、四神聪、风池、足三里等穴位，补泻兼施，每周3~5次，4周为1疗程
• 拔罐疗法：取背俞穴及督脉穴位，每日1次，4周为1疗程
• 康复疗法：评估功能障碍后，针对性开展运动、平衡、认知训练
• 物理疗法：可选用超声药物离子导入、经络导平、脑功能治疗仪等

预防与调护

• 预防：老年人出现步态不稳、记忆力减退需及时就诊，医务人员做好相关科普
• 调护：清淡均衡饮食，避免剧烈运动，预防感冒，防止跌倒；加强认知训练，保持乐观心态

文献质量评价标准

• 非随机临床试验评价
  • 采用MINORS条目评分，共12项条目，每条0~2分
    • 无对照组研究评价采用前8条，满分16分
    • 有对照组研究评价采用全部12条，满分24分
    • 评分标准：0分未报道，1分报道但信息不充分，2分报道且信息充分
    • 入选标准：总分≥13分
  • MINORS具体条目
    • 明确给出研究目的，定义问题精确且与现有文献相关
    • 纳入患者具有连贯性，符合纳入标准的患者均被纳入，或说明排除理由
    • 按研究方案预先设定的内容收集预期数据
    • 终点指标可恰当反映研究目的，明确结局评价标准，基于意向性治疗分析评估终点
    • 终点指标评价客观，客观终点采用单盲评价，主观终点采用双盲评价，未行盲法需说明理由
    • 随访时间充足，可充分评估终点指标及可能的不良事件
    • 失访率低于5%，失访比例不超过反映主要终点指标的患者比例
    • 估算样本量，根据预测结局事件发生率计算可检测不同研究结局的样本量及95%可信区间，可对预期与实际结果的统计学差异、把握度进行比较
    • （有对照组研究附加）对照组选择恰当，诊断性试验选择诊断金标准，治疗干预性试验选择已发表研究中的最佳干预措施
    • （有对照组研究附加）对照组与试验组同步，不使用历史对照
    • （有对照组研究附加）组间基线具有可比性，无可能导致结果偏倚的混杂因素
    • （有对照组研究附加）统计分析方法恰当，所用统计方法与研究类型匹配
  • 文献排除规则
    • 标注为随机对照但实质为非随机分组的研究，归入非随机试验评价
    • 存在明显质量问题的文献直接排除，包括分类统计样本例数与总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道
• Meta分析评价
  • 采用AMSTAR量表评分，共11个条目，每条评分标准为“是”得1分，“否”“不清楚”“未提及”得0分，满分11分
  • 质量分级：04分为低质量，58分为中等质量，9~11分为高质量
  • 入选标准：得分≥5分

指南制定与应用说明

• 指南形成过程
  • 先后形成草稿、初稿、评价稿，经专家评审通过
  • 选取8家不同地域的三级甲等医院作为评价单位，完成208例指南一致性评价
  • 制定推荐方案时兼顾有效性、安全性、经济性，结合医保政策、临床经验、随访调研，考虑患者及家属的选择意愿
• 指南推广与更新
  • 推广渠道：发布会、指南应用推广培训班、继续教育学习班、学术会议、学术期刊
  • 更新方式：由共识工作组通过文献研究结合专家讨论会的方式定期更新
• 经费与利益相关说明
  • 研制经费由国家中医药管理局提供，资助方观点不影响推荐建议形成
  • 所有参与共识制定的成员均无相关利益冲突